Diplômés de programmes internationaux Information En développement Formulaire de demande d’adhésion INFORMATION PERSONNELLEPrénom*InitialesNom*Nom de jeune filleAdresse (rue, app.)*Ville*Province*New BrunswickAlbertaBritish ColumbiaManitobaNewfoundland & LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonPays*CanadaUnited StatesAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabweCode postalTéléphone*Téléphone TélécopieurCouriel* Date de naissance* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Sexe*FemmeHommeDemandez-vous un numéro d’enregistrement à l’AOANB afin de pratiquer au NB?*OuiNonDate de début d’emploi Format de date :MM slash JJ slash AAAA Avez-vous déjà demandé un numéro d’enregistrement à l’AOANB?OuiNonEst-ce que l’AOANB vous a déjà attribué un tel numéro?OuiNonProfession*OrthophonisteAudiologisteCITOYENNETÉÊtes-vous citoyen canadien?*OuiNonÊtes-vous un résident permanent du Canada?*OuiNonAvez-vous une authorisation d’emploi Selon la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés?*OuiNonÉDUCATIONSi vous avez complété vos études et programme d’entraînement à l’extérieur de l’Amérique du Nord, l’AOANB requiert que vos qualifications soient évaluées afin de déterminer leur équivalence selon les standards canadiens d’un diplôme de maîtrise. Veuillez-vous référer à la liste des agences disponibles pour compléter cette évaluation des qualifications académiques requises.DiplômeSpécialisationInstitution d’enseignementAnnée S'il vous plaît entrer vos informations ci-dessus. Cliquez sur le signe PLUS pour ajouter des lignes.ENREGISTREMENT/AUTORISATION/CERTIFICATÊtes-vous présentement ou avez-vous déjà été enregistré/licencié/certifié afin de pratiquer en audiologie ou orthophonie dans d’autres provinces/états/pays?*OuiNonorganisme de réglementation/ association professionnelleprovince/état/paysnuméro de permis/ certificate/enregistremenvalide jusqu’a S'il vous plaît entrer vos informations ci-dessus. Cliquez sur le signe PLUS pour ajouter des lignes.EXPERIENCE PROFESSIONNELLEAvez-vous une expérience professionnelle?*OuiNonEmployeurPoste occupéAdressePériode d’emploi S'il vous plaît entrer vos informations ci-dessus. Cliquez sur le signe PLUS pour ajouter des lignes supplémentaires.TÉLÉCHARGEMENTSTélécharger des documents et pièces justificatives* Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf. Diplôme de maîtrise*Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Une lettre de votre présente association provinciale indiquant que vous êtes membre en règle de leur associationTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.Cette lettre est exigée pour tous les candidats éligibles à l’adhésion par l’entente relative à la mobilité interprovinciale des orthophonistes et des audiologistes.DÉCLARATION* J’autorise l’AOANB à communiquer avec des organismes de réglementation, des associations professionnelles, des institutions d’enseignement et des employeurs présents et anciens dans le but de recueillir des informations ayant trait à mon enregistrement et mes qualifications. Je n’ai pas été trouvé(e) coupable d’aucune infraction au code criminel ni de toute autre infraction portant sur la réglementation de la profession d’audiologie et/ou orthophonie Je n’ai pas été reconnu(e) coupable de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité relativement à la profession d’audiologie et/ou orthophonie, ou à une autre profession. Les renseignements fournis sur cette demande d’adhésion sont précis et complets. Je comprends que si les renseignements sont faux ou trompeurs, mon certificat d’enregistrement pourrait m’être retiré ou il pourrait y avoir autres mesures disciplinaires.
